Prof.Dr. Ceyhun ORAL Safra Kesesi Taşı Teşhis ve Tedavisi

Safra Kesesi taşları nedir?

Safra taşları safra kesesi içinde oluşan küçük, çakıl taşına benzer maddelerdir. Safra kesesi, sağ üst karında. karaciğer altında bulunan küçük armut şeklinde bir kesedir. Kesede saklanan konsantre safra sıvı tortusunun parçalar halinde sertleşmesi sonucu taş-benzeri safra taşları oluşur. Safra; özellikle yağların sindirilmesine yardımcı olur. Safra karaciğerde yapılır ve safra kesesinde depolanır. Sonra yemek esnasında safra kesesi kasılmasıyla birlikte safra sindirime yardımcı olmak amacıyla safra yolları aracıyla ince bağırsağa geçer. (Safra Kesesi Taşı, 2013)

Safra su, kolesterol, yağ, safra tuzları, protein ve bir atık ürün olan bilirubin içerir. Safra tuzları yağları parçalara ayırarak sindirilmesini kolaylaştırır. Bilirubin safra ve dışkıya sarımsı-kahverengi bir renk verir. Eğer safra yüksek miktarda kolesterol, ve bilirubin az miktarda safra tuzları içeriyorsa, safra taşı oluşumuna neden olur.

Kolesterol ve pigment taşları olmak üzere iki tür safra taşı vardır. Kolesterol taşları genellikle sarı-yeşil renkte olup öncelikle sertleşmiş kolesterol içerir. Kolesterol taşları safra taşlarının yaklaşık yüzde 80’nini oluşturmaktadır. Pigment taşları bilirubinden yapılmış küçük, koyu renkli taşlardır. Safra taşları bir kum tanesi kadar küçük veya bir golf topu kadar büyük olabilir. Safra kesesi taşları tek büyük bir taş veya yüzlerce küçük taş, ya da ikisinin bir kombinasyonu şeklinde gelişebilir.

Safra kesesi, karaciğer, pankreas, duodenum ve safra yollarının sematik görünümü (safra kesesi ve papillada taş görünümü).

Safra kesesinden safra kanallarına (koledok) düşen safra taşları karaciğerden ince bağırsağa normal safra akışını engelleyebilir. Safra yolları aşağıdaki gibidir.

Hepatik kanallar; safrayı karaciğer dışına taşır.
Sistik kanal; safra kesesi ile ana kanal arasındadır.
Koledok (ana kanal); hepatik kanal ve sistik kanaldaki safrayı ince bağırsağa aktarır.

Ana safra kanalında safra akışının tıkanması sonucu safra kesesi ve safra yollarında infeksiyon gelişebilir. Ayrıca bu kanallar içinde sıkışan safra nadir durumlarda, karaciğerde de iltihaba neden olabilir. Koledoka açılan diğer bir kanal ise pankreasın sindirim enzimlerini pankreas dışına taşıyan pankreas kanalıdır. Ana safra kanalına düşen safra taşları bazen pankreas kanalındaki akımı tıkayarak pankreatit denilen son derece ciddi ve tehlikeli bir duruma neden olabilir.

Ana safra kanallarının (koledok) tıkanıklığı uzun bir süre devam ederse, safra kesesi, karaciğer ve pankreasda şiddetli enfeksiyon veya hasar oluşabilir. Bu ciddi problemin başlıca işaretleri; ateş, sarılık ve sürekli veya aralıklı devam eden şiddetli ağrıdır. Acilen tedavi edilmesi gereken bir durumdur. Tedavi edilmediği takdirde durum ölümcül olabilir. (Safra Kesesi Taşı, 2013)

Safra kesesi taşı neden olur?

Bilim adamları safranın çok fazla miktarda kolesterol ve bilurubin az miktarda safra tuzları içerdiği zaman kolesterol taşlarının oluştuğuna inanmaktadır. Bu dengesizliğin meydana geliş sebebi tam olarak bilinmemektedir. Ayrıca safra kesesinin tam veya yeterli boşalmaması da safra taşlarının oluşumunda önemli bir etkendir.

Pigment taşlarının sebebi de tam olarak bilinmemektedir. Pigment taşları karaciğer sirozu, ya da bozuklukları, karaciğerin çok fazla bilirubin yapmasına neden orak hücre anemisi- gibi kalıtsal kan hastalığı olan kişilerde daha sıklıkla oluşma eğilimindedir.

Safra taşının varlığı kesede daha fazla safra taşı oluşumuna neden olabilir. Safra taşlarının özellikle kolesterol taşlarının oluşmasına neden olan diğer faktörler, aşağıdadır. (Safra Kesesi Taşı, 2013)

Cinsiyet. Kadınlarda erkeklere oranla iki kat daha fazla sıklıkla safra taşı gelişir. Gebelik, hormon replasman tedavisi ve doğum kontrol hapları kullanımı gibi östrojen seviyesinin yükseldiği durumlarda safra kolesterol düzeyleri artmakta ve safra kesesinin kasılması tam olmamaktadır. Her iki durumda safra taşlarının oluşumunda en önemli etkenlerdir. Östrogen ve progesteron (kadınlık hormonları) düz kaslarda gevşemeye neden olur. Safra kesesi duvarında kasılmayı sağlayan düz kaslardır. Dolayısıyla kadınlarda özellikle hormon düzeyinin yükseldiği durumlarda safra kesesi yeteri kadar boşalamamaktadır. Boşalmayan kesede safra çöküntüsünün taşlaşması daha kolay olmaktadır.
Aile öyküsü. Safra taşları ailesinde safra taşı olanlarda daha sıklıkla görülmektedir.
Kilo. Bir çok klinik çalışmada orta kilolu olmanın bile safra taşı oluşumu riskini artırdığı gösterilmiştir. Nedeni muhtemelen safradaki kolesterol seviyesinin artması, safra tuzları seviyesinin ise azalmasıdır. Artan kolesterol safra kesesi boşalmasını azaltır. Obezite özellikle kadınlarda safra kesesi taşları için önemli bir risk faktörüdür.
Diyet. Yüksek yağ ve kolesterol, düşük lif içeren diyet safrada kolesterol yüksekliğine neden olur. Bunun sonucunda azalmış safra kesesi boşalması ve artmış safra kolesterol seviyesi nedeniyle safra taşı oluşumu riski artar.
Hızlı kilo kaybı. Uzun süreli açlık ve hızlı kilo kaybına neden olan çok sıkı diyetler sırasında vücut yağ metabolize eder. Bunun sonucu karaciğerde ilave kolesterol salgılanır ve safra taşı oluşumuna neden olabilir.
Yaş. 60 yaş üzeri insanlarda gençlere göre safra taşı oluşma olasılığı daha fazladır. İnsanlar yaşlandıkça, vücut safra içine daha fazla kolesterol salgılama eğilimindedir.
Kolesterol düşürücü ilaçlar. Kan kolesterol seviyesini düşüren ilaçlar, aslında safrada salgılanan kolesterol miktarını artırırlar. Buna karşılık, safra taşı riski artar.
Diyabet. Diyabeti olan kişilerde trigliserit denilen yağ asitlerinin seviyesi genellikle yüksektir. Bu yağ asitleri safra taşı riskini artırabilir.

Kimler safra kesesi taşı için risk altındadır?

Safra kesesi taşı için riski altında olanlar şunlardır

kadınlar-özellikle hamile, hormon replasman tedavisi veya doğum kontrol hapı kullananlar
çok sayıda doğum yapmış kadınlar
60 yaş üstü insanlar
fazla kilolu veya obez kadın ve erkek
çok hızlı kilo kaybeden insanlar
safra taşı aile öyküsü olan kişiler
şeker hastalığı olan kişiler
kolesterol düşürücü ilaç alan kişiler

Safra taşlarının belirtileri nelerdir?

Safra taşları safra kanallarının içine doğru hareket ettiklerinde tıkanıklık oluşur, safra kesesinde basınç artar ve çok değişik belirtiler oluşabilir. Safra yolları tıkanıklığına bağlı belirtiler aniden ortaya çıkar ve safra kesesi atağı (kolesistit) olarak adlandırılır. Safra kesesi atağı genellikle yağlı yemekleri takiben gece boyunca meydana gelebilir. Tipik bir atak aşağıdakilere neden olabilir.

30 dakikadan birkaç saate kadar süren sağ üst karın ağrısı
kürek kemikleri arasındaki sırt ağrısı
sağ omuz altında ağrı

Eğer safra kesesi atağı geçirdiğinizi düşünüyorsanız doktorunuza bildirin. Safra taşı hareketine bağlı bu ataklar genellikle geçmiş olsa da, safra kesesinde infeksiyon ve perforasyon gelişebilir.

Aşağıdaki belirtilerden herhangi biri olan İnsanlar hemen bir doktora başvurması gerekir:

Uzun süreli ağrı-5 saatten fazla
bulantı ve kusma
ateş ve titreme
gözde ve ciltte sararma
kil rengi (beyaz) dışkı

Safra taşı olan birçok hastada hiçbir belirti olmayabilir. Bu taşlar ‘’sessiz taşlar’’ olarak isimlendirilir. Bu taşlar safra kesesi, karaciğer ve pankreas fonksiyonlarını bozmazlar ve tedavileri gerekmez. (Safra Kesesi Taşı, 2013)

Safra taşları nasıl teşhis edilir?

Safra taşları genellikle başka hastalıklar için yapılan tetkikler sırasında keşfedilir. Safra taşı süphenildiğinde ilk başvurulan tanı yöntemi ultrasonografidir. Tanı yöntemlerinde izlenen sıra aşağıdaki gibidir

Ultrasonografi. Hastanın şikâyetleri ve muayene bulguları sonucu safra taşı şuphenildiğinde ilk başvurulan tanı yöntemidir. Safra taşı tanısında en hassas ve en güvenilir yöntemdir. El ile taşınabilir bir probe hastanın üzerine konulur. Bu probe aracılığıyla karaciğer ve safra kesesine ses dalgaları gönderilir. Gönderilen ses dalgalarının yankıları bir elektriksel uyarı yaratır buda bir monitör üzerinde resim olarak izlenir. Safra taşı olduğunda ses dalgaları en şiddetli yankıyı oluşturur.
Bilgisayarlı tomografi (BT). CT taraması non-invaziv bir yöntemdir. X-ray ile vücudun kesit görüntüleri elde edilir. Safra kesesi taşı veya enfeksiyon, perforasyon gibi safra taşı komplikasyonlarının tanısında kullanılan bir tanı yöntemidir
Magnetik rezonans (MR). MR kolangio-pankreotografi non-invaziv bir yöntemdir. Safra kesesi taşlarının tanısında ziyade ana safra kanallarını düşen taşların (koledok taşı) tanısında değerli bir tanı yöntemidir.
Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP). ERCP safra kanallarında bulunan taşlara tanı koymak ve bu taşları çıkarmak için kullanılan invaziv bir yöntemdir. Ucunda bir ışık ve bir kamera bulunan endoskop sedasyon altında ağız-mide yoluyla duodenuma kadar ilerletilir. Bu endoskobun diğer ucu bir video-monitöre entegredir. Önce papilla aracılığıyla safra yollarına opak madde verilerek taş olup olmadığı belirlenir. Taş var ise papilla genişletilerek taşlar bir basket veya balon ile duodenuma düşürülür.
Kan testleri. Kan testleri enfeksiyon, pankreatit tıkanma veya sarılık belirtileri olduğunda hastalığın ve komplikasyolarının seyri hakkında önemli bilgiler verir.

Safra taşı belirtileri kalp krizi, apandisit, ülser, irritabl barsak sendromu, hiatal herni, pankreatit ve hepatit ile benzer olabileceği için, bu hastalıklar ile karıştırılabilir. Bu nedenle doğru tanı çok önemlidir. (Safra Kesesi Taşı, 2013)

Safra taşları nasıl tedavi edilir?

Cerrahi

Eğer belirtiler olmadan safra taşı varsa, bazen tedavi gerekmez. Bu kural 50 yaş üzeri diyabetik ve hemolitik kan hastalığı olmayan az sayıda taşı olan hastalarda geçerlidir. Safra kesesi taşı ile ilgili sikayetiniz varsa ve sık sık safra kesesi atakları geçiriyorsanız, doktorunuz size safra kesesinin alınmasını önerecektir. Bu ameliyata ‘’kolesistektomi’’ denir. Safra kesesi yaşam için şart olmayan bir organdır. Günümüzde kolesistektomi en sık yapılan ameliyatlardan biridir.

Neredeyse tüm kolesistektomiler laparoskopik yöntem ile yapılmaktadır. Laparoskopik kolesistektomi genel anestezi altında 0.5-1 cm genişliğinde 3 veya 4 kesi ile yapılmaktadır. Son zamanlarda 2-3 cm genişliğinde tek kesi ile de yapılmaktadır. Ucunda video-kamera olan bir teleskop karın içine yerleştirilir. Karın içi görüntü video-kamera aracılığıyla büyütülerek monitöre taşınır. Cerrah karın içi görüntüyü monitörde izleyerek diğer iki girişte karın içine yerleştirdiği enstrümanlar aracılığı ile ameliyatı gerçekleştirir.

Laparoskopik cerrahi sonrası iyileşme açık yönteme göre daha hızlıdır. Laparoskopik yöntemin açık ameliyata kıyasla çok sayıda avantajları vardır.

hastane yatış süresi kısadır (bir gece)
normal aktiviteye dönüş süresi kısadır (4-5 gün)
ameliyat sonrası ağrı daha azdır
yara enfeksiyonu ve ameliyat yeri fıtığı gibi komplikasyonlar yok denecek kadar azdır
kozmetik sonuçları mükemmeldir.

Yapılan tetkikler sonucu safra kesesinde ileri derecede infeksiyon apse ve perforasyon tesbit edildiğinde safra kesesinin alınması için açık cerrahi tercih edilir. Bazı durumlarda açık cerrahi planlanarak yapılır. Ancak bazen bu sorunlar laparoskopi sırasında görülür veya ortaya çıkar ve zorunlu olarak açık cerrahiye geçilir. Laparoskopi esnasında açık cerrahiye geçme oranı % 2-5 arasındadır. Açık cerrahi sonrası hastane yatış süresi 3-5 gün olup normal aktiviteye dönüş süresi yaklaşık bir aydır. Karın ön duvarında 10-12 cm’lik bir adale kesisi olduğundan ameliyat sonrası ağrı daha fazladır.

Safra kesesi ameliyatının en sık görülen komplikasyonu safra yolları yaralanmasıdır. Safra yolu yaralanması sonucu safra karın boşluğuna geçerek ciddi bir infeksiyona neden olabilir. Hafif yaralanmalar bazen cerrahi olmayan yöntemlerle tedavi edilebilir. Ancak, majör yaralanmalar daha ciddi olup ilave cerrahi girişimi gerektirir.

Safra taşları bazen safra kesesiyle birlikte safra kanallarında aynı zamanda birlikte olabilir. Bu durumda ERCP ile önce kanal taşları alınıp takibinde kolesistektomi ameliyatı yapılabilir. Ancak günümüzde bu iki aşamalı işlem yerine ‘’tek aşamalı işlem’’ yani ERCP ile kolesistektominin aynı seansda yapılması gittikçe popülarite kazanmaktadır. Ayrıca laparoskopik kolesistektomi esnasında koledok taşları safra kanalları açılarak cerrahi olarak da çıkarılabilir (Bak. Video-Laparoskopik koledok eksp.). Bazen, kolesistektomi ameliyat sonrası hastada haftalar, aylar veya yıllar sonrası bile safra kanallarında safra taşı teşhis edilebilir. Bu gibi durumlarda ERCP işlemi yapılır ve taşların alınması genellikle başarılıdır.

Cerrahi dışı tedavi

Cerrahi olmayan yaklaşımlar genel durumu ciddi derecede kötü olup cerrahi için yüksek risk taşıyan hastalarda kolesterol taşları için uygulanır. Cerrahi olmayan yöntemlerle tedavi edilen taşlar genellikle 5 yıl içinde yeniden oluşur.

Oral çözünme tedavisi. Safra asidinden yapılmış ilaçlar safra taşlarının çözünmesi için kullanılır. Bu ilaçlar ursodeoksikolik asit (Ursofalk) ve kenodeoksikolik asit (Chenofalk) olarak bilinir ve küçük kolesterol taşlarının çözünmesinde oldukça başarılıdırlar. Tüm taşların çözünmesi aylar veya tedavi yıllar sürebilir. Her iki ilaç hafif ishale neden olabilir ve ayrıca kenodeoksikolik asit geçici olarak kan kolesterol ve karaciğer enzim seviyelerini yükseltebilir.
Kontak çözünme tedavisi. Bu deneysel prosedürde kolesterol taşlarını eritmek için safra kesesine doğrudan bir ilaç enjekte edilir. Metil tert-butil eter isimli ilaç 1-3 gün içinde taşların çözünmesini sağlayabilir, ancak tahrişe neden olur ve bazı komplikasyonları bildirilmiştir. Prosedür küçük taşları olan semptomatik hastalarda test edilmektedir. Bu yöntem rutin uygulamaya henüz girmemiştir.

İnsanların safra kesesine ihtiyacı var mı?

Neyse ki, safra kesesi insanlar için elzem bir organ değildir. Safra kesesi olmadan yaşayabileceğimiz bir organdır. Karaciğer normal bir yemeği sindirmek için safra üretir. Safra kesede depolanır yemekle birlikte ince bağırsağa boşalır. Safra kesesi alındıktan sonra, karaciğer içi safra yolları ve koledok genişleyerek safra depolama görevini üstlenirler. Safra kesesi yerine saklanan safra, hepatit kanallar aracılığıyla koledok içine sonradan doğrudan ince bağırsağa akar. Artık safra daha sık aralıklarla ince bağırsağın içine akar. Bunun sonucunda hastaların yaklaşık olarak yüzde 1’inde yumuşak ve daha sık dışkı oluşabilir. Bazı hastalarda hazımsızlık ve gaz problemi de olabilir. Ama bu değişiklikler genellikle geçicidir, devam ederse doktorunuza başvurmanız gerekir.

Önemli noktalar

Safra kesesinde yoğunlaştırılmış safra çökeltisi sertleştiğinde safra taşları oluşur.
Safra taşları yaşlı erişkinlerde; kadınlarda, diyabeti olan kişilerde; ailede safra taşı öyküsü olanlarda, , aşırı kilolu (obez) ya da hızlı kilo kaybıden insanlarda ve kolesterol düşürücü ilaç kullananlarda daha sıktır.
Safra kesesi atağı sıklıkla yemek yedikten sonra özellikle yağlı yemekten sonra meydana gelir.
Belirtiler kalp krizi de dâhil olmak üzere diğer pek çok hastalığı taklit edebilir. Bu nedenle doğru tanı önemlidir.
Safra taşına bağlı şikayetleriniz var ise; yangı, apse, delinme ve sarılık gibi komplikasyonlar gelişmeden ameliyat olmanızda yarar vardır
Safra taşları safra yollarına düşüp tıkanıklık yaparsa ciddi sorunlara neden olabilir.
Laparoskopik olarak safra kesesinin alınması en sık tercih edilen tedavi yöntemidir.